Apotheekhoudende Huisartspraktijk Wirdum e.o.
 
Herhaalrecepten via internet

Het leveren van medicijnen is gewijzigd. Lees hiervoor onder het kopje schema aflevertijden. Dit kunt u vinden bij " nieuws"  aan de rechter kant van de introductiepagina.  Wil u de medicatie laten bezorgen, dan dit gelieve bij opmerkingen, onderaan dit formulier, te melden.

Medicatie die niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar kan alleen opgehaald worden.

 
   
Persoonsgegevens
Achternaam (*) Voorletter(s)
Voornaam Geboortedatum (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw  BSN / Sofinummer
 
Adresgegevens
Straatnaam Huisnummer
Postcode Plaats
Telefoon E-mail (*)
       
Herhaalreceptgegevens (**)
  
Geneesmiddel mg/gram/ml Tab/Caps/Cr/Zalf/Overig Daags
1
2
3
4
5
6
7
 
 
Opmerkingen
 
 
Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode

 
(*) Deze velden zijn verplicht.
(**) Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.

Powered by Pharmeon